Fentanilo. La culpa no es de las drogas, es de la prohibición.

Por Daniel  Rojas  y Julian Quintero

El fentanilo y la crisis que esta generando no es fácil de explicar, ni de entender, pero hacemos el esfuerzo para desestigmatizar un medicamento, reflexionar sobre una droga y explicar las cientos de muertes creadas por la corrupción, la codicia y la prohibición.

¿Qué es el Fentanilo?

El fentanilo es una sustancia que pertenece a la familia de los opioides y es también denominado como un opioide sintético relacionado con las fenilpiperidinas. Es un anestésico de amplio uso por su tiempo relativamente corto para obtener el efecto analgésico máximo. El fentanilo es  alrededor de 100 veces mas potente que la morfina (Goodman & Gilman. 2009). En Colombia el fentanilo es ampliamente utilizado en procedimientos médicos en pacientes programados para cirugías bajo anestesia general o procedimientos que requieren sedación, también se prescribe para el manejo de dolor agudo o crónico.

En Estados Unidos se les conoce comercialmente por el nombre de Actiq®, Duragesic® y Sublimaze® (National Institute of Drug Abuse, 2019). A pesar de sus usos clínicos, es un fármaco que se ha usado de forma indebida y en los últimos años ha tenido un papel importante en la epidemia de opioides en Norteamérica.

Efectos

El fentanilo es ante todo una sustancia depresora del sistema nervioso que por su potencia puede presentar efectos deseados como indeseados en dosificaciones muy bajas, lo que implica su alto riesgo frente a la presencia de sobredosis, que dependiendo el manejo y antagonistas a la mano, puede desencadenar en casos fatales. Sin embargo, al igual que cualquier otro opioide, sus efectos se caracterizan por:

• Disminución y perdida del estado de consciencia.
• Confusión
• Miosis (pupila contraída o de punto)
• Sedación o sensación de relajación hacia estados de calma
• Analgesia o perdida de las sensaciones de dolor
• Rush o intensa euforia
• Placer
• Nauseas
• Boca seca
• Retención urinaria o fecal
• Rascado intenso
• Depresión cardiorrespiratoria
• Muerte

Riesgos y daños asociados

• Sobredosis
• Deterioro cognitivo a mediano y largo plazo
• Potencial de abuso o consumo problemático
• Síndrome de abstinencia por uso habitual o constante

Si la vía de administración es inyectada, puede existir riesgo de:

• Abscesos o lesiones en la zona de inyección debido a malas técnicas de inyección o reutilización de jeringas
• Infecciones
• Alto riesgo de contraer enfermedades virales si se comparte jeringas, tales como VIH, hepatitis.
• Deterioro de las venas.

Fentanilo en el mercado ilegal y sus análogos

El fentanilo fabricado ilegalmente (IMF, por sus siglas en inglés) recibe diferentes nombres en Estados Unidos, tales como “China Whithe, Apache, Jackpot, Dance Fever, Goodfellas“, etc. y puede encontrarse disponible en el mercado ilegal en diferentes formas o presentaciones (CDC, 2022). Sin embargo, es importante tener en cuenta que, aunque puede interpretarse como dos sustancias diferentes, es una única sustancia con variaciones o analogos, y deben tenerse en cuenta serias consideraciones:

1. A pesar de que sean la misma sustancia, dependiendo el mercado pueden existir grandes diferencias en su manufactura. En el mercado legal actualmente se pueden encontrar ampolletas (como las que se han reportado en incautaciones) que tienen una concentración muy específica. Por ejemplo, 500 microgramos en 10 mililitros (500 μg/10 mL), o bien 0,5 miligramos en 10 mililitros (500 mg/10 mL), como se puede ver a continuación.

Como todas las sustancias reguladas, aunque tiene riesgos inherentes a nivel farmacológico, su presentación a partir de un proceso estandarizado y verificado permite tener seguridad en cuanto a las cantidades, concentraciones y libre de otras adulteraciones o mezclas con otras sustancias, lo que logra brindar la capacidad de establecer dosificaciones para el organismo, dependiendo su vía de administración.

Por otro lado, el mercado no regulado al estar fuera de verificación por entes de control deja en manos de las bandas criminales no solo la presentación que puede variar (pastillas, polvos, comprimidos que simulan ser otra sustancia), sino también, las cantidades que agregan a cada muestra que no siempre son las mismas, aspecto que hace variar la potencia y pueden ser letales para la persona que lo consuma.

2. El mercado ilegal al no obedecer ningún lineamiento establecido presenta prácticas que han causado que los indicadores de sobredosis mortales aumenten en diferentes países. Específicamente la adulteración y suplantación de otras sustancias ilegales (como es el caso de la heroína o la presentación en comprimidos idénticos  al de la oxicodona) sumadas a la criminalización y falta de acceso a servicios de análisis de sustancias, ha dejado completamente expuesto a las personas usuarias a una mayor probabilidad de sobredosis mortales favorecidas por una incorrecta dosificación y la sinergia con otras sustancias dentro de alguna tableta de un medicamento falsificado que potencializa los efectos.

3. Las personas que fallecen por una sobredosis asociada al fentanilo, tambien mueren por las condiciones de contexto que la prohibición impone sobre el consumo de drogas como por ejemplo el consumo en condiciones marginales de ocultamiento, soledad, pobreza, falta de supervición, falta de acceso a naloxona o analisis de sustancias que se consumen. En Colombia solo se ha reportado un caso de intoxicación masiva por fentanilo de fabricación ilegal en la ciudad de Cartagena, donde 6 jóvenes alcanzaron a ser remitidos al hospital y al ser tratados con naloxona todos salieron con vida de la intoxicación[1], sustancia que fue calificada por el observatorio de drogas de Colombia como un analogo del fentanilo de nombre β-hidroxitiofentanilo[2]. Misma razón por la que en la salas de consumo superviado en el mundo no se ha registrado una sobredosis mortal en los ùltimos 20 años.

4. Por último, la prohibición y fiscalización de las drogas ha causado que los mercados ilegales busquen maneras de evadir las restricciones, y una de las maneras es realizando pequeños cambios en la estructura química que hacen diferente de la sustancia tipificada y fiscalizada, lo que da origen en esencia a otra sustancia o “análogos” que pueden variar significativamente en su potencia y por ende en sus riesgos, pero además les permite evadir la fiscalización y persecución.

la UNOCD en su informe “Global Smart Update: El fentanilo y sus análogos, 50 años después” del 2017 reporta, que entre el año 2012 y 2016 más de 12 análogos del fentanilo han entrado en el mercado ilícito de opioides, entre los que figuran el “acetilfentanilo, butirfentanilo, furanilfentanilo y el ocfentanilo”, además se unen otras sustancias presentes en el mercado ilícito de opioides como son los análogos del fentanilo de nuevo diseño como es el caso del acrifentanilo o el para-fluo-roisobutirfentanilo, y remarcando que

“Las innumerables posibilidades de crear nuevos compuestos introduciendo pequeños cambios en las estructuras químicas plantean un reto cada vez mayor para controlar el mercado internacional de los opioides”.

A continuación, se presenta de manera grafica la manera en que funciona lo mencionado y la lista de análogos del fentanilo que fueron reportados dentro del sistema de alertas tempranas de la UNOCD entre el 2012 y 2016 y la lista de análogos del fentanilo fiscalizados desde 1961.

Es importante remarcar el hecho de que lo reportado e identificado hasta el momento para el territorio colombiano es la adherencia del fentanilo en presentación de ampolletas o de manufacturación farmacéutica presuntamente en muestras de tusi/tusibi/color (aunque esto aún no se ha identificado en el SAS de Échele Cabeza), hasta donde se conoce aun no se evidencia presencia de fentanilo de manufacturación ilegal (IMF) o cualquiera de sus análogos descritos.

¿Cómo hacer frente a la llegada del fentanilo?

La posible aparición o no de una crisis de opioides como la que sufren otros países de la región, depende de un gran numero de factores que van desde aspectos sociales, culturales, políticos, económicos y hasta históricos de cada uno. Sin embargo, la manera en que se prepare un país para afrontar este fenómeno es determinante, por lo que a continuación enumeramos una lista de alternativas y estrategias que han tenido efectividad en los países que ya se presenta.

1. Programas de análisis de sustancias: Estos programas permiten a la población identificar lo que realmente se encuentra dentro de las muestras y con esto brindar mas información para que las personas puedan tomar decisiones de manera más consciente, ya sea para evitar el consumo de estas sustancias o para generar comportamientos anticipatorios de autocuidado que les permita evitar consecuencias negativas o fatales en el momento de utilizar las sustancias. Además de brindar la posibilidad de generar alertas tempranas que puedan ser divulgadas para la población general y con ello incidir en la salud publica para evitar intoxicaciones o muertes. Fueron las organizaciones Prevencas en Tijuana y Verter en Mexicali las primeras en detectar el fentanilo en 2018 y 2019 en el estado de Baja California en Mexico a partir de los analisis de drogas a las personas usuarias.[1]

2. Naloxona comunitaria: La naloxona es un antagonista opioide que se adhiere a los receptores opioides, revierte y bloquea los efectos solo de los opioides, por lo que es un medicamento rápido y eficaz para revertir las sobredosis (NIDA, 2022). La atención en los primeros 15 minutos de una sobredosis son cruciales para la vida e integridad de la persona, por lo que se ha evidenciado que la manera más efectiva ha sido entregar este medicamento a la comunidad, ya que son las primeras personas que pueden y suelen identificar que está sucediendo una sobredosis y de esta manera actuar de manera rápida. Cabe resaltar que la naloxona es un medicamento seguro que rara vez presenta efectos secundarios, es por ello por lo que la naloxona en el ámbito comunitario ha sido una de las principales estrategias de Estados Unidos y Canadá para salvar la vida de las personas. En Colombia ya existe un protocolo para la dispensación de Noloxona en el ambito comunitario inspirado en la practioca del proyecto CAMBIE de la coporación ATS que desde 2014 la distribuye. Dicho protocolo se encuentra en actualización. [2]

3. Programas de intercambio de jeringas: El uso de fentanilo u opioides puede presentarse en población que se inyecta drogas que pueden estar en condición de vulnerabilidad, y donde sus practicas de consumo pueden tener un impacto a nivel individual o colectivo de un contexto. Practicas como el compartir jeringas aumenta la probabilidad de aumentar la tasa epidemiológica de enfermedades virales como el VIH y la hepatitis, por lo que los programas de intercambio de jeringas permiten brindar parafernalia nueva e higiénica y disponer de las jeringas ya utilizadas de manera segura. En Colombia el proyecto CAMBIE inició desde el año 2014 en las ciudades de Pereira, Doquebradas, Cali y Bogotá[3], actualmente existe programas, que deben ser reforzados y mejorados en estas ciudades además de Medellin, Armenia, y Cucuta.

4. Servicios de Consumo Supervisado o Centros de Prevención de Sobredosis (OPC): Los servicios de consumo supervisado es una de las estrategias que mayor efectividad ha tenido para evitar, contener y mitigar los impactos de la crisis de opioides que se presentan en Canadá, México y Estados Unidos. Estos espacios de consumo seguro implementados de manera oportuna en asociación con políticas eficaces y otros servicios de reducción de daños, han hecho que en  Canadá (a pesar de la llegada del fentanilo en todas las presentaciones) la tasa de mortalidad no supere las 35.000 personas desde el 2016 a la actualidad, a diferencia de Estados Unidos que en un solo año (2022) llego a tener más de 109.000 muertes asociadas al consumo de opioides. Cabe resaltar que en los servicios de consumo supervisado del mundo no se ha presentado una sola muerte en los últimos 20 años, haciendo evidente la eficacia que tiene estos espacios para salvar vidas.

Estos espacios tienen la capacidad de:

• Evitar las sobredosis fatales y no fatales.
• Contener y disminuir las tasas de transmisión de enfermedades como el VIH y Hepatitis.
• Evitar el consumo en espacio publico y con ello la presencia de jeringas en los espacios comunitarios
• Brindar alternativas de tratamiento y remisión a instituciones certificadas a las personas que toman la decisión de detener el consumo.

5. Programas de reducción de daños: La presencia de estos programas para brindar información basada en la evidencia y de bajo umbral que permita el acceso democrático de la información y otros servicios como los mencionados ha demostrado desarrollar practicas de consumo que disminuyan (aunque no desaparezcan) la rapidez e intensidad de consecuencias negativas por el uso de sustancias y aumenten la gestión del placer o relación funcional que las personas puedan desarrollar con cualquiera de las sustancias, así como dignificar y empoderar a las personas para exigir derechos fundamentales como el de la vida y la salud, y con esto disminuir el estigma, discriminación y marginalización por ser usuarios de sustancias. 

6. Políticas públicas: Las políticas sensatas, realistas y ajustadas a las necesidades de los territorios que tengan en cuenta la participación de las personas usuarias de sustancias son claves para una adherencia y efectividad en una población, así como la disposición de recursos que permitan desarrollar servicios que impacten de manera positiva en la salud pública de las personas.

Todas estas acciones de prevención, alistamiento y reducción de daños han sido impulsadas por organizaciones de la sociedad civil, de la mano con comunidades y personas ususarias de drogas a nivel mundial desde hace más de 30 años, demotrando su efectivdad, razon por la cual, en los ùltimos años y pese a su enfoque prohibicionista el gobierno de los Estados Unidos los ha incoporado en sus acciones para detener la epidemia del fentanilo en su territorio.

¿Qué tan probable es que la epidemia del fentanilo llega a Colombia?

En Colombia el Instituto de Medicina Legal y el Ministerio de Justicia solo han reportado 5 casos de muertes asociadas al fentanilo entre el año 2013 y 2020[4] la cuales podrian asociarse a sobredosis y mal manejo en el ambito hospitalario. Para agosto del año 2022 el SAT (Sistema de Alertas Tampranas) del ODC (Observatorios de drogas de Colombia) alerto sobre la presencia de β-hidroxitiofentanilo[5] en las muestras del caso de Cartagena y p- fluorofentanilo[6] en una incautación en el aeropuerto de minima dosis. No se conocen màs reportes oficiales de analogos de fentanilo de manufacturación ilegal en el país.

Colombia, auunque tiene una traidción de consumo de heroína desde los años 90s, no tiene el contexto de los Estados Unidos y Canadá que ha provocado la crisis de opiaceos que vive hoy en dia, primero, por que en Colombia no tenemos el antecedente de la dependencia creada a la oxicodona por la farmacéutica “Purdeu Pharma” en asociación con médicos corruptos, una política de publicidad abierta a medicamentos de este tipo, falsas clínicas del dolor y la falta de vigilancia por parte del gobierno norteamericano[7] , es decir, que la crisis de opioides en estados unidos tiene como antecedente la creación de una adiccion a los opiaceos de manera voluntaria, este antecedente no existe en Colombia.

En segundo aspecto, traer fentanilo de manufacturación ilegal (IMF) a Colombia, desde México o China podria ser mas costoso y terminaria siendo más caro en el mercado ilegal que un gramo de heroína de fabricación colombiana con alto grado de pureza. Por ejemplo, en Tijuana, un gramo de China Withe que contiene fentanilo, en la calle cuesta 15 dolares aproximadamente, en Colombia un gramo de heroína en Bogotá cuesta 10 dolares, en Pereira 8 y en Cali 7 con una pureza superior al 50%. Traer ese fentanilo a las calles colombianas costaria más del doble que la heroína.

Es necesario que Colombia deje de ser un país reaccionario y pase a ser un país preventivo y a pesar de que aún no se presenten tasas que representen una crisis, siempre pueda estar preparado ante la presencia de estas sustancias o las dinámicas que pueden presentarse en el mercado ilegal, lo que hace necesario el apoyo y acompañamiento de las estrategias y programas descritos.

Creemos que debemos estar preparados y alertas con acciones de prevención hacia esta situación, pero debemos alejarnos del pánico que deja el amarillismo y sensacionalismo que pueden difundirse por redes y medios que no permiten pensar en soluciones y alternativas de abordaje para la sociedad.

A las sustancias se le deben tener respeto y no miedo.

Referencias

Goodman & Gilman. (2009) Manual de farmacología y terapéutica. Estados Unidos. McGrawHill.

ISBN: 978-970-10-6678-2

National Institute of Drug Abuse. (2019) DrugFacts: Fenanilo. Estados Unidos. National Institute Of Health (NIH), Pp-1.

National Institute of Drug Abuse (2022) DrugFacts: Naloxona. Estados Unidos. National Institute of Health.

Center for Disease Control and Prevention. (2022) Datos sobre el fentanilo. Estados Unidos.

UNOCD. (2017) Global Smart Update: El fentanilo y sus análogos, 50 años después. Naciones Unidas.

https://www.unodc.org/documents/scientific/Global_SMART_Update_17_spanish_for_web.pdf

[1] https://www.vice.com/es/article/gya85m/50-veces-mas-fuerte-que-la-heroina-sobredosis-por-fentanilo-repuntan-en-el-norte-de-mexico

[2] https://www.acciontecnicasocial.com/guia-comunitaria-para-el-manejo-de-sobredosis-de-opiodes/

[3] https://proyectocambie.com

[4] https://www.minjusticia.gov.co/programas-co/ODC/Documents/Publicaciones/Consumo/Estudios/Nacionales/informe%20de%20resultados.pdf

[5] https://www.minjusticia.gov.co/programas-co/ODC/Documents/SAT/Alertas/2022%20Alerta%20b-hidroxitiofentanilo.pdf

[6] https://www.minjusticia.gov.co/programas-co/ODC/Documents/SAT/Alertas/2022%20Alerta%20mezcla%20hero%C3%ADna%20-%20fentanilo%20y%20p-fluorofentanilo.pdf

[7] https://elpais.com/sociedad/2020-10-21/purdue-pharma-se-declara-culpable-de-engano-por-vender-un-opiaceo-que-fomento-una-epidemia-de-adicciones.html

[1] https://noticias.caracoltv.com/informes-especiales/como-entro-el-fentanilo-a-colombia-y-bajo-que-modalidades-lo-expenden-los-criminales-rg10

[2] https://www.minjusticia.gov.co/programas-co/ODC/Documents/SAT/Alertas/2022%20Alerta%20b-hidroxitiofentanilo.pdf